Gestão e cuidado da saúde indígena em tempos de pandemia: reflexões sobre a Área Técnica de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre (RS)

por Laísa Massena de Castro, Rejane Carvalho Nunes e Rosa Maris Rosado
07 Dezembro 2021
Nota de Pesquisa

        Tecemos essa escrita a partir de nossa vivência na gestão da Área Técnica de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (AT) da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre (RS), abordando as potencialidades e dificuldades encontradas no enfrentamento da pandemia de COVID-19 nas comunidades indígenas, em especial naquelas pertencentes à etnia Kaingang.

        A invisibilidade e o desconhecimento das culturas indígenas demandam reflexões sobre os distintos modos de ser e estar no mundo a partir da cidade. Os gestores e profissionais do Sistema Único de Saúde (SUS) devem atentar para a diversidade cultural a fim de garantir o direito à atenção diferenciada à saúde dos povos indígenas, sendo esse um dos principais papéis da AT.

        Diversas lutas foram travadas pelas lideranças indígenas a fim de garantir saúde diferenciada, sendo motivo para a criação de leis, portarias e normas. Um estudo recente no Rio Grande do Sul indicou as violências sistemáticas que impõem barreiras de acesso dos indígenas à saúde, expôs falhas estruturais no sistema e a existência de várias formas de atenção à saúde indígena que se distanciam das determinações normativas, além da imensa fragilidade da relação entre municípios, governo do estado e Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI). Os municípios devem atuar de forma complementar, em articulação constante com esse órgão federal, mas tal realidade que não se verifica em vários deles. A pesquisadora destaca o diferencial do município de Porto Alegre na atuação em saúde indígena.

        Um dos grandes entraves para a qualificação da gestão da saúde indígena é a falta de dados fidedignos. Dados oficiais constam no Sistema de Informação de Atenção à Saúde Indígena (SIASI), gerenciado pela SESAI, onde se registram dados de saúde por aldeia, mas esse não se comunica com os sistemas adotados nos municípios, tornando a coleta de dados e o monitoramento um desafio para a gestão municipal, dificultando a rotina das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSIs). Esses fatos fazem com que os registros de saúde sejam frágeis e, no caso da COVID-19, culminou na subnotificação de casos. Somente aqueles que residem em aldeias têm cadastro no SIASI, portanto, o sistema não contempla a mobilidade dos indígenas em seus amplos territórios e em contextos urbanos. O fluxo dos indígenas entre as aldeias e a cidade e entre as cidades e as aldeias acontece para a venda de artesanatos, visitar os parentes, também pela busca de tratamento hospitalar, no qual geralmente a pessoa indígena é acompanhada por familiares. É, portanto, uma constante que precisa ser prevista nas ações de prevenção e proteção à saúde, considerando essas dinâmicas de um ponto de vista epidemiológico. O argumento mais frequente quando da abordagem dos serviços para atendimento diferenciado aos indígenas no contexto urbano é o da universalização das políticas públicas, que se dá pela falta de compreensão de suas especificidades.  Por isso, uma das principais ações da AT é a educação permanente em saúde indígena, para que os profissionais compreendam essas especificidades.

        No planejamento das ações em saúde, as questões relativas às medicinas tradicionais devem ser valorizadas, bem como o papel crucial das lideranças indígenas tais como caciques, kujà, karaí, pajés e outros, deve ser respeitado. Os Agentes Indígenas de Saúde (AIS) devem ser vistos como facilitadores no processo de construção do diálogo intercultural necessário para a efetivação e manutenção das ações em saúde indígena.

        A atenção diferenciada à saúde dos povos indígenas se faz fundamental, ainda mais em um contexto de pandemia, visto o espalhamento rápido de doenças infecciosas nas aldeias em razão do modo de vida coletivo, moradias em áreas exíguas, especialmente no contexto urbano, e outros aspectos de vulnerabilização. As aldeias encontram-se “cercadas” pela cidade e os indígenas têm contato cotidiano e próximo com pessoas não indígenas (fóg), havendo transmissão do vírus de fora para dentro das aldeias pelo fluxo de pessoas e de objetos. A comercialização de artesanatos na área central é a principal fonte de renda, mas essa atividade foi imediatamente suspensa quando as comunidades optaram por seguir a orientação de isolamento como forma de prevenção à COVID-19.

        Nos primeiros meses de pandemia, não havia precedentes para a organização do trabalho, tornando a rotina um desafio diário, mas também um espaço para construções potentes e criatividade. Várias articulações foram necessárias, tanto com os gestores da saúde dos serviços de média e alta complexidade, para acolher os casos em que a COVID-19 evolui para um quadro clínico mais grave; quanto com os profissionais da equipe de saúde indígena, sobretudo com as lideranças indígenas e outros atores da rede indigenista, buscando a garantia da segurança alimentar nas aldeias. Ficou evidenciado que a pandemia do novo coronavírus agrava a insegurança alimentar e nutricional dos povos indígenas. Nesse sentido, aspectos como a ansiedade ou a dúvida sobre a disponibilidade futura de alimentos bem como o comprometimento da sua quantidade e qualidade, devem ser levados em conta nas estratégias de prevenção.

        Inúmeros desafios são colocados em relação à temporalidade das ações de saúde durante a pandemia, pois os casos suspeitos eram identificados tardiamente, apenas quando as pessoas adoecidas recorriam às EMSIs, e um indígena com COVID-19 pode transmitir rapidamente à sua comunidade. As medidas de contenção da propagação do SARS-CoV-2 nas comunidades indígenas, propostas pela SESAI, foram inicialmente centradas em casos que apresentam sintomas, mesmo sabendo-se que os assintomáticos também são transmissores. Como os primeiros casos da doença entre os indígenas no país foram transmitidos por um médico, um controle rigoroso passou a ser realizado, com a criação de medidas para garantir que os profissionais de saúde indígena não levassem o vírus para as comunidades que atendem, mesmo estando assintomáticos. A orientação da SESAI foi a de testagem dos profissionais uma vez por mês.

        Considerando os intensos fluxos entre aldeias e cidades, um dos pontos fracos do Plano de Enfrentamento do Novo Coronavírus entre Povos Indígenas é o fato de entender as aldeias no contexto urbano como espaços fora da transmissão comunitária das cidades. Era preciso traçar estratégias conjuntas para enfrentar a cadeia de transmissão da COVID-19 entre os indígenas, levando em conta a situação epidemiológica da cidade na qual a aldeia está situada. Além disso, o referido plano não trouxe orientações acerca do fluxo para testagem para casos suspeitos de COVID-19 nas aldeias, nas quais os “contatos” (termo epidemiologicamente usado para designar pessoas que se aproximaram de alguém infectado com doença contagiosa) são todos os parentes. Para tanto, em Porto Alegre, elaboramos o Fluxograma para Monitoramento dos Casos de COVID-19 em Aldeias visando identificar os casos o mais cedo possível e encontrar formas de evitar sua transmissão. No fluxo após a testagem, na identificação de surto, era necessário testagem imediata de todos na aldeia, a fim de evitar a disseminação rápida do vírus. Levamos em consideração o modo de vida coletivo existente nas aldeias, a socialização de objetos, a dimensão das casas e a extensão das famílias.

        Diversos estudos antropológicos, como Os Povos Indígenas e a COVID-19, chamam a atenção para o fato de os indígenas apresentarem distintas concepções sobre o processo de saúde-doença  a partir de seus próprios preceitos cosmológicos e saberes culturais. Partimos do pressuposto ético de que os entendimentos indígenas acerca da COVID-19 devem ser considerados e agregados às ações da saúde indígena no enfrentamento da pandemia, pois influenciam a tomada de decisão sobre a que estratégias comunitárias recorrer para evitar a doença e como encaminhar o tratamento nos casos de adoecimento.

        Nesse contexto sanitário, os rituais funerários tornaram a medida conhecida como distanciamento social impossível, pois sempre envolvem o encontro de muitos parentes. O primeiro surto epidemiológico em aldeias na região metropolitana de Porto Alegre foi registrado em junho de 2020, exatamente uma semana após a participação da comunidade kaingang em um funeral.

        Frente aos casos confirmados entre indígenas em Porto Alegre, uma das formas de posicionamento das lideranças indígenas foi a produção de vídeos postados nas redes sociais, como foi feito pela liderança de uma aldeia kaingang  quando 15 pessoas dessa comunidade testaram positivo. O plano da comunidade foi fazer o isolamento para que não transmitissem o vírus aos demais.  Em um dos vídeos, a liderança kaingang questiona os órgãos públicos se irão deixar as pessoas isoladas sem alimentos: “Se não morrerem de COVID-19, morrerão de fome?”. Após as graves denúncias, as aldeias receberam por parte da Fundação Nacional do Índio (FUNAI) recursos para a instalação de barreiras sanitárias e, principalmente, cestas básicas, para que pudessem permanecer em isolamento e evitar novos contágios.

        Também tivemos relatos do protagonismo dos estudantes indígenas diante do trágico cenário, com parentes sendo vitimados pela COVID-19. Entre eles, houve auto-organização para evitar novos casos e, consequentemente, novos óbitos no interior do estado do Rio Grande do Sul, com conversas nas suas comunidades para a adoção de medidas de isolamento e distanciamento social.

        Recomendava-se às lideranças kaingang que evitassem a circulação de pessoas de fora em suas aldeias, especialmente no caso daquelas localizadas em perímetro urbano. Com as ações relatadas, idealmente procuramos evitar que o novo coronavírus entrasse nas aldeias indígenas, oferecendo suporte para a inscrição no Auxílio Emergencial, na lei de emergência cultural Aldir Blanc, ou ainda, com a distribuição de alimentos e articulação com parceiros.

        Entre os primeiros casos registrados no Rio Grande do Sul, estava o surto em uma das aldeias situadas na capital após o retorno dos indígenas que foram trabalhar nas lavouras de alho, na serra gaúcha, e retornaram com sintomas da doença. Um dos Kaingang, ainda assintomático, esteve presente com outros parentes no velório de um reconhecido professor indígena, em uma aldeia da região metropolitana. Observou-se a proximidade do início dos surtos nas duas aldeias kaingang.

        Após o primeiro surto em Porto Alegre, um fluxo de trabalho foi adotado pela EMSI local a fim de realizar a investigação rápida e o monitoramento dos casos. Foram identificados até a conclusão desta nota sete surtos nas aldeias em Porto Alegre, sendo seis deles em aldeias kaingang. A Secretaria Estadual da Saúde (SES) registrou, em meados de outubro de 2021, 2.460 casos confirmados da doença entre indígenas no estado. Já a Diretoria de Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde da capital registrou, no mesmo período, 178 casos confirmados entre indígenas em Porto Alegre. Vale dizer que esse não é um dado confiável tendo em vista a existência de equívocos que ainda persistem no preenchimento do quesito raça-cor-etnia pelos profissionais. No entanto, pelo nosso acompanhamento às comunidades, sabemos que não houve muitos casos de indígenas com complicações graves da doença, registrando poucas baixas hospitalares, embora infelizmente tenha ocorrido um óbito indígena por COVID-19.

        Tais ações foram realizadas com o protagonismo das lideranças e o engajamento comunitário, com diálogo intercultural para a criação de medidas eficazes de controle da COVID-19, o que é fundamental para políticas públicas direcionadas aos indígenas. As lideranças debateram com a AT e elaboraram um plano de proteção e cuidado comunitário, construído conforme a singularidade dessa aldeia em que ocorreu o primeiro surto. Houve mobilização imediata da comunidade pelas lideranças para o isolamento, por 14 dias, das 15 pessoas com COVID-19 na escola indígena. Beliches, colchões, travesseiros, roupas de cama, água, alimentos e toda infraestrutura foi montada em sala de aula da escola bilíngue. A EMSI, que atua de forma itinerante, permaneceu nessa aldeia acompanhando a evolução das condições de saúde dos Kaingang isolados, indicando a medida recomendada a todos que apresentassem sintomas respiratórios. A comunidade kaingang esteve mobilizada nesse processo de contenção da doença, adotando medidas protetivas à COVID-19, evitando aglomerações e, o mais difícil, evitando proximidade física entre os parentes. Embora tenham conseguido conter esse surto, o impacto e os conflitos que as medidas adotadas tiveram ainda reverberam na aldeia.

        Outro desafio foi o da vacinação contra a COVID-19. Considerando as condições de imunidade diferenciadas, os povos indígenas fazem parte do grupo populacional prioritário para imunização na primeira fase. Contudo, no Plano Nacional de Imunização, a inclusão dos indígenas como grupo prioritário aconteceu somente para aqueles que vivem em aldeias, mesmo sendo conhecido que mais da metade dos indígenas no Brasil vivem em cidades. Somente após a determinação do Supremo Tribunal Federal (STF), por meio da Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) n. 709, que houve a inclusão dos indígenas fora das aldeias.

        Mesmo antes dessa determinação judicial, o Plano de Vacinação contra a COVID-19 nos povos indígenas em Porto Alegre, organizado com base no Plano Nacional de Imunização e adaptado à realidade da cidade, já trazia os indígenas nas aldeias e as parentelas que residiam fora delas. Foram listadas, por endereço, a quantidade de habitantes maiores de 18 anos e a partir dessa listagem iniciamos a vacinação em conjunto com as lideranças indígenas. Nessa primeira etapa, tivemos mais de 90% dos indígenas vacinados com as duas doses nos meses de janeiro e fevereiro de 2021, excetuando apenas os que negaram a vacinação (por recomendação de pastores, pelo acesso a notícias falsas sobre a vacina ou mesmo aspectos ligados às suas cosmologias).

        Um estudante indígena que residia na Casa de Estudantes Universitários da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), teve a vacinação negada quando estava em sua aldeia de origem por não constar no SIASI, precisando retornar a Porto Alegre para ser vacinado, o que significou colocar-se em risco de contágio. Esse caso evidencia a necessidade de maior articulação entre União, estados e municípios para a proteção da saúde dos povos indígenas no contexto urbano.

        Outro momento complexo se refere à aplicação da dose de reforço (terceira dose). Em Porto Alegre, já foram aplicadas essas doses em pessoas com comorbidades e acima de 60 anos com o imunobiológico de RNA, da Pfizer, visando garantir a redução da circulação do vírus, principalmente das novas variantes. Solicitamos informação à SESAI de quando seria autorizada a aplicação da terceira dose em indígenas, uma vez que aqueles que estão em Porto Alegre foram vacinados em janeiro de 2021 com o imunobiológico Coronavac, estando nesse momento expostos às variantes que surgiram no transcorrer desse período. A resposta obtida indicou que os indígenas a serem vacinados com a terceira dose eram apenas os idosos a partir de 70 anos e imunossuprimidos a partir de 18 anos. Dessa forma, em Porto Alegre temos a população em geral acima dos 60 anos vacinada com a dose de reforço, enquanto os indígenas nas aldeia do município permanecem sem essa dose, por ser necessário aguardar a autorização da SESAI para proceder a vacinação desse público.

        Dessa experiência, destacamos a importância da escuta tecnicamente qualificada na gestão da saúde indígena, com um olhar respeitoso para os povos indígenas em Porto Alegre. Realizamos um esforço para garantir o atendimento considerando todas as especificidades que encontramos pelo caminho, acolhendo e valorizando as culturas indígenas, assumindo um compromisso ético fundamental para o alcance da equidade no SUS.

        Percebemos que, sem o protagonismo e o autocuidado comunitário no contexto da pandemia de COVID-19, as questões relacionadas aos seus impactos não seriam totalmente enfrentadas. Assim, foi partindo das iniciativas, denúncias, redes de apoio e enfrentamentos protagonizados pelos coletivos indígenas frente ao cenário pandêmico, que foi possível romper com as narrativas globais “coronavírus-centradas”, apresentando os limites das ações nas políticas públicas de saúde, vislumbrando processos de autocuidado comunitário e saúde diferenciada.

Revisada e editorada por Daniela Perutti

 

Como citar: Castro, Laísa Massena; Nunes, Rejane Carvalho e Rosado, Rosa Maris. Gestão e cuidado da saúde indígena em tempos de pandemia: reflexões sobre a Área Técnica de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre (RS). Plataforma de Antropologia e Respostas Indígenas à COVID-19, vol. 1, n. 10, nov. 2021. Disponível em www.pari-c.org. Acesso em dd/mm/aaaa.